妇产科复习丨女性生殖器官肿瘤卵巢肿瘤

女性生殖器官肿瘤卵巢肿瘤

卵巢肿瘤是常见的女性生殖器肿瘤，可发生于任何年龄，组织学类型复杂。卵巢恶性肿瘤是妇科三大恶性肿瘤之一，死亡率居妇科恶性肿瘤首位。 　　（一）组织学分类及分级1.组织学分类卵巢组织成分复杂，是全身各脏器中原发肿瘤类型最多的器官。普遍采用世界卫生组织（WHO）制订的分类法。 　　（1）上皮性肿瘤：占原发性卵巢肿瘤的50%～70%，其恶性肿瘤占卵巢恶性肿瘤的85%～90%，多见于中老年妇女。主要来源于卵巢表面的生发上皮，具有分化为各种米勒管上皮的潜能，可形成浆液性、黏液性及子宫内膜样肿瘤等。根据组织学特性，分为良性、交界性和恶性。 　　（2）生殖细胞肿瘤：占卵巢原发性肿瘤的20%～40%，好发于儿童及青少年。来源于胚胎性腺的原始生殖细胞，其有发生多种组织的潜能。未分化者为无性细胞瘤，向胚胎结构分化形成畸胎瘤，向胚外结构分化则形成内胚窦瘤、绒毛膜癌。 　　（3）性索间质肿瘤：约占卵巢肿瘤的5%。来源于原始性腺的性索组织或间叶组织。向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤，向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤。因常有内分泌功能，又称功能性卵巢肿瘤。 　　（4）转移性肿瘤：占卵巢恶性肿瘤的5%～10%，原发部位多为胃肠道、乳腺及其他生殖器官。2.组织学分级Ⅰ级为高分化；Ⅱ级为中分化；Ⅲ级为低分化。 　　（二）卵巢恶性肿瘤转移途径 　　主要的转移方式是直接蔓延及盆、腹腔播散种植。淋巴道也是重要的转移途径。血行转移少见，晚期可转移到肺、胸膜及肝脏。 　　（三）卵巢恶性肿瘤临床分期 　　现多采用FIG0手术一病理分期（表16-9）。 　　表16-9　原发性卵巢恶性肿瘤的手术-病理分期（FLGO，）

　　Ⅰ期　肿瘤局限于卵巢 　　ⅠA　肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水或腹腔冲液中未见恶性细胞 　　ⅠB　肿瘤局限于两侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水或腹腔冲液中未见恶性细胞 　　ⅠC　肿瘤局限于一侧或双侧卵巢，伴有以下任何一项者：包膜破裂、卵巢表面有肿瘤、 　　腹水或腹腔冲洗液中查见恶性细胞 　　Ⅱ期　肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔内扩散 　　ⅡA　肿瘤蔓延和（或）转移到子宫和（或）输卵管，腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞 　　ⅡB　肿瘤蔓延到盆腔其他组织，腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞 　　ⅡC　ⅡA或ⅡB病变，但腹水或腹腔冲洗液中查见恶性细胞 　　Ⅲ期　一侧或双侧卵巢肿瘤，镜检证实有盆腔外的腹腔转移和（或）区域淋巴结转移，肝 　　表面转移为Ⅲ期 　　ⅢA　淋巴结阴性，组织学证实盆腔外腹膜表面有镜下转移 　　ⅢB　淋巴结阴性，腹腔转移灶直径≤2cm 　　ⅢC　腹腔转移灶直径2cm和（或）腹膜后区域淋巴结阳性 　　Ⅳ期　远处转移（胸水有癌细胞，肝实质转移）

　　注：及ⅠC及ⅠC应注明是腹水还是腹腔冲洗液；如包膜破裂，应注明是自然破裂或手术操作时破裂 　　（四）临床表现1.卵巢良性肿瘤体积较小时多无症状，常在妇科检查时发现。体积中等大小时，患者可感腹胀或腹部触及肿块：妇科检查在子宫一侧或双侧触及包块，多为囊性，边界清楚，表面光滑，活动。肿瘤长大充满盆、腹腔时可出现压迫症状；查体腹部隆起，腹部叩诊浊音区位于中腹部，鼓音区于侧腹部。2.卵巢恶性肿瘤早期常无症状，不易发现，偶行妇科查体时发现，约2／3的患者就诊时已属晚期。无特异性症状，主要表现为腹胀、腹部肿块及腹水，晚期可出现恶病质征象。妇科检查盆腔肿块多为双侧，实性或囊实性，表面凹凸不平，不活动。三合诊检查直肠子宫陷凹可触及质硬结节。 　　（五）诊断与鉴别诊断1.卵巢肿瘤的诊断卵巢深居盆腔，早期又无特异性症状，因此早期诊断困难。卵巢肿瘤的诊断常需要做以下辅助检查。 　　（1）影像学检查：B超是最常用的辅助检查;能显示肿瘤的部位、大小、形态、内部结构、与邻近器官的关系。经阴道彩色多普勒超声检查诊断准确性高，临床诊断符合率90%；CT、MRI、PET检查可显示肿块与其周围脏器的关系，对发现有无淋巴结转移、肝和肺转移均有较大帮助。良性肿瘤多呈均质性包块，囊壁薄、光滑；恶性肿瘤轮廓不规则，向周围浸润或伴腹水。 　　（2）肿瘤标志物：CA（上皮性卵巢癌）、AFP（内胚窦瘤）、HCG（原发性卵巢绒癌）、雌激素（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤）、睾酮（睾丸母细胞瘤）升高对诊断及病情监测有价值。 　　（3）腹腔镜检查：能够了解患者盆、腹腔内病变的范围和程度。 　　（4）细胞学检查：腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对Ⅰ、Ⅱ期患者确定分期有意义，若有胸水抽取胸水检查确定有无胸腔转移。2.卵巢良性肿瘤的鉴别诊断应与以下疾病相鉴别：卵巢瘤样病变（包括滤泡囊肿、黄体囊肿、黄素化囊肿、卵巢子宫内膜异位囊肿和单纯囊肿等）；输卵管卵巢囊肿；妊娠子宫；子宫肌瘤等；巨大卵巢囊性肿瘤应与腹水鉴别。3.原发性卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断 　　（1）子宫内膜异位症：常有进行性痛经，B超、腹腔镜检查是最有效的辅助诊断方法，有时需剖腹探查才能确诊。 　　（2）生殖器结核：多有肺结核史，常见于年轻、不孕妇女，伴月经稀少或闭经。妇科检查肿块位置较高，界限不清，不活动。胸部及胃肠X线检查、腹部B超检查多可协助诊断，必要时行剖腹探查。 　　（3）盆腔非生殖道肿瘤：腹膜后肿瘤、直肠癌及乙状结肠癌等。 　　（4）转移性卵巢肿瘤：为双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块。可来自胃肠道、乳腺等。 　　（5）慢性盆腔结缔组织炎：常有下腹坠胀、疼痛及腰骶部疼痛，妇科检查子宫多活动受限，附件区有不规则包块或片状增厚、压痛。抗生素治疗可缓解症状，使肿块缩小。 　　（六）良、恶性卵巢肿瘤鉴别诊断 　　见表16-10。 　　表16-10　卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别

　　鉴别内容 　　 　　 　　良性肿瘤 　　 　　 　　 　　 　　恶性肿瘤

　　病史 　　 　　 　　　病程长，生长缓慢 　　 　　 　　　病程短，迅速增大 　　一般情况 　　 　　　良好 　　 　　 　　 　　 　　 　　　可有消瘦、恶病质 　　包块部位及性质 　　多单侧，囊性，光滑，活动 　　　多双侧，实性或囊实性，不规则，固 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　定，后穹隆实性结节或包块 　　腹水征 　　 　　 　　多无 　　 　　 　　 　　 　　 　　　常有腹水，可查到恶性细胞 　　B型超声 　　 　　　为液性暗区，边界清晰， 　　 　　液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块 　　 　　 　　 　　 　　　可有间隔光带 　　 　　 　　 　　　界限不清 　　CA12（50岁） 　　35U/ml 　　 　　 　　 　　 　　　35U/ml

注：大于50岁患者，若有卵巢肿瘤伴CA升高.刚恶性者可能性太，有鉴别诊断意义 　　（七）并发症1.蒂扭转为常见的妇科急腹症。 　　2.破裂 　　3.感染多继发于卵巢肿瘤蒂扭转或破裂 　　4.恶变 　　

（八）治疗1.良性肿瘤一经确诊，即应手术治疗，除非疑为卵巢瘤样病变。

2.恶性肿瘤治疗原则以手术和化疗为主，辅以放疗及其他综合治疗。 　　（1）手术：手术目的和范围应根据肿瘤的组织学类型、临床分期以及患者的具体情况而定。卵巢上皮性癌早期（FIGOⅠ～Ⅱ期）应行全面分期手术，包括留取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查；全面探查盆、腹腔，对可疑病灶及易发生转移部位多点活检；金子宫和双附件切除；大网膜切除；盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。保留生育功能（保留子宫和对侧附件）的手术，必须具备以下条件：①患者年轻，有生育要求；②Ⅰa期；③细胞分化好（G1）或交界性肿瘤、非透明细胞癌；④对侧卵巢外观正常、剖探阴性；⑤有随诊条件。肿瘤细胞减灭术适用于晚期卵巢癌，术式与全面分期手术相同，手术目的是尽量切除原发灶和转移灶，残余病灶越小越好，残余肿瘤直径小于1～2cm为理想手术。恶性卵巢生殖细胞肿瘤多发生于年轻妇女，常为单侧，对化疗敏感，因此，对渴望保留生育功能的年轻患者，只要子宫及对侧附件未受累，无论期别早晚，均应行保留生育功能的手术，即仅切除患侧附件，同时行全面分期手术。恶性卵巢性索间质肿瘤Ⅰ期、有生育要求的年轻患者，可考虑行患侧附件切除术；无生育要求者应行全子宫及双附件切除术。晚期行肿瘤细胞减灭术。 　　（2）化学治疗：卵巢上皮性癌对化疗较敏感。常用于术后辅助治疗，复发性卵巢癌的治疗和暂无法施行手术的晚期患者。除ⅠA期、高分化的低危类型上皮性癌以外，其他均应化疗。多采用以铂类药物为主的联合化疗：TC方案（紫杉醇+卡铂）、TP方案（紫杉醇+顺铂）、PC方案（顺铂+环磷酰胺）。化疗途径可采用静脉化疗或（和）腹腔化疗。化疗疗程数早期患者一般为3～6个，晚期患者为6～8个。 　　恶性卵巢生殖细胞及性索间质肿瘤常用化疗方案：BEP方案（博来霉素+依托泊苷+顺铂）、BVP方案（博来霉素+长春新碱+顺铂）、VAC方案（长春新碱+放线菌素+环磷酰胺）。疗程数同卵巢上皮性癌。 　　（3）放射治疗；无性细胞瘤对放疗最敏感，颗粒细胞瘤中度敏感。但由于无性细胞瘤患者多年轻有生育要求，放疗已较少应用，仅作为手术和化疗的辅助治疗。放疗对于卵巢上皮癌的治疗价值尚有争议。（九）随访与监测卵巢癌易复发，应长期随访和监测。

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