头条46，XX男性性逆转综合征

本文作者为上海医院内分泌科吕拥芬、李嫔，本文已经发表在《儿科学大查房》年第六期。

摘要

46，XX男性性逆转综合征是一种特殊的性分化异常疾病，表现为染色体核型和性表型相反，其发病率为1/~1/，家族发病的情况罕见。Y染色体性别决定区（SRY）可使具有双潜能的性腺分化为睾丸，因此多数SRY基因阳性患者的生殖器正常，而SRY基因阴性的患者常表现为两性畸形，仅少数SRY基因阳性的患者会出现两性畸形。由于多数患者的症状不明显，青春期前确诊率不足20%，成年后常因不育就诊而被检出。内分泌功能检测常表现为高促性腺激素性功能减退，为明确诊断并将其与类似疾病加以区分，除依据临床症状及内分泌诊断标准外，还应进行细胞遗传学分析及SRY基因检测。在儿童期确诊患者的主诉多为畸形，如尿道下裂及隐睾，治疗应首先纠正泌尿生殖器畸形。在青春期开始后，应给予激素替代治疗，以维持第二性征。

1.病例介绍

患儿，16月龄，社会性别：男，因“出生后外生殖器异常1年余”入院。

患儿于出生后即被发现有外生殖器异常，“阴茎”短小，双侧“阴囊”可触及睾丸样组织，随年龄增长症状无明显好转。未发现视力、听力及嗅觉等方面的异常。既往体健，否认心、肝、肾等器官慢性疾病史，否认外伤史，生长发育同正常同龄儿童。患儿系第2胎第2产，孕龄39周，顺产，出生体重2.9kg，否认窒息抢救史。父亲25岁，母亲24岁，均体健。母亲妊娠期间无患病史，无特殊药物服用史及有毒物质接触史。家族中无类似疾病患者。

入院体格检查：体重13kg，身高85cm。神志清，反应好，身材匀称，无特殊面容。心率次/min，心音有力，心律齐，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，无啰音。腹部平软，肝脏肋下1cm，质软。四肢活动可，神经系统无阳性体征。龟头阴茎发育极差，且出现腹曲，貌如阴蒂，阴茎背侧有少许帽状皮肤堆积，尿道开口于阴茎体部，阴囊呈阴唇状分裂，两侧底部可触及睾丸样组织，容积0.8~1.0mL，阴茎阴囊倒置。外阴PH1期，双侧腹股沟无可回复性肿块。

2.诊疗经过

2.1相关检查及诊断

入院后，根据患儿体征考虑为性腺发育异常，故第一步给予盆腔、阴囊及肾上腺B超检查，并进行染色体、Y染色体性别决定区（SRY）基因、皮质醇（F）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、17-羟孕酮（17-OHP）、孕酮（P）等检测。检查结果如下：

B超：双侧阴囊内有睾丸回声，阴囊发育不良。睾丸位置较高，右侧上下径13mm，前后径6mm，横径8mm；左侧上下径12mm，前后径6mm，横径8mm。双侧腹股沟及肾上腺无明显异常回声。盆腔未见子宫及卵巢。

染色体：抽取患儿外周血行淋巴细胞分离、培养，常规制片，胰酶消化法作G显带，每例分析20个分裂相，按照《人类细胞遗传学国际命名体制（ISCN）》进行核型分析。结果显示：染色体核型为46，XX（图1）。所分析的20个分裂相均为女性核型，未发现染色体数目及结构有明显异常。

SRY基因检测：采用（SRY/Yp11.3）/（CEPX/DXZ1）位点特异性探针进行分子荧光原位杂交（FISH）检测，在所分析的10个中期细胞中，未发现SRY基因，显示为正常女性核型（图2）。

其他检查：17-OHP2.03nmmol/L，ACTH8.68pg/mL，Fnmmol/L，P0.64nmmol/L。血尿常规及肝肾功能等检查正常。

经过以上初步检查，确定患儿的染色体为46，XX，SRY基因阴性，故染色体性别呈女性。外生殖器表现似男性：龟头阴茎发育极差，且出现腹曲，貌如阴蒂，阴茎背侧有少许帽状皮肤堆积，尿道开口于阴茎体部，阴囊呈阴唇状分裂，两侧底部可触及睾丸样组织，容积0.8~1.0mL，阴茎阴囊倒置。B超检查显示阴囊内有睾丸回声，未见子宫及卵巢，提示性腺性别可能为男性，随后需行腹腔镜探查性腺活检以进一步明确。F、ACTH、17-OHP、P水平测定及B超等检查不支持肾上腺性征综合征的诊断，无需再行ACTH兴奋试验。入院20d后，完善术前准备，行腹腔镜探查+膀胱镜探查+双侧性腺活检术。术中见双侧精索发育及输精管发育尚可，均通过内环口，右侧内环口未闭，未见明显子宫卵巢组织。术中直视下置入膀胱镜，尿道内见精阜，未见阴道开口。双侧睾丸位于阴囊。左、右侧睾丸大小约1cm×0.5cm×0.5cm，睾丸包膜尚完整。色泽微红，有附睾形态。切取睾丸组织少许送病理检查，结果提示双侧均为曲细精管组织（图3~图4）。

根据以上各项检查结果，如患儿染色体呈女性核型，而性腺性别为男性，目前已排除真两性畸形，46，XX男性性逆转综合征（sexreversalsyndrome）的诊断明确。需进一步行促性腺素释放激素（GnRH）及人绒毛膜促性腺素（HCG）兴奋试验，以了解其下丘脑-垂体-性腺轴及睾丸的功能。

GnRH兴奋试验结果：患儿GnRH兴奋试验结果详见表。通常认为GnRH兴奋试验中正常反应为促黄体素（LH）在30~45min内升高3~6倍，促卵泡激素（FSH）增加20%~50%；HCG兴奋试验中正常反应为睾酮（T）水平增加可达3倍以上。本例患儿LH基础值为0.10IU/L，峰值为2.04IU/L；FSH基础值为0.94IU/L，峰值为7.43IU/L，因此考虑本例患儿为非高促性腺激素性发育不良。

HCG兴奋试验结果：激发前T0.69nmol/L，激发后为9.78nmol/L；激发前双氢睾酮43.51pg/mL，激发后为.26pg/mL。该结果提示患儿存在能合成和分泌雄激素能力的睾丸组织，不支持类固醇5α-还原酶缺乏症的诊断。

结合以上症状体征、实验室以及病理检查结果，本例患儿被确诊为46，XX男性性逆转综合征，存在能合成和分泌雄激素能力的睾丸组织。

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