天一甬宁保理赔须知

年度理赔须知

一、享受待遇条件

按规定足额缴纳天一甬宁保保费的宁波市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员，在享受宁波市社会医疗保险统筹（包括但不限于基本医疗保险、大病保险等，下同）待遇的基础上享受“天一甬宁保”待遇。

二、重要提示

（一）关于既往症患者的赔付比例的提示。

本产品对既往症患者所有费用的赔付比例均减半。既往症患者是指投保时同时符合下列情况的被保险人：

（1）-年期间享受过宁波市大病保险待遇；

（2）-年期间办理过特殊病种医保核准手续，且办理时间早于首次投保“天一甬宁保”的时间，不考虑参保中断前的参保记录，原“市民保”、“甬惠保”参保人视同参保“天一甬宁保”；

（二）关于责任一院内自费医疗费用的提示。

责任一的院内自费医疗费用是指在基本医保定点医疗机构内发生且可经国家医疗保障平台浙江“智慧医保”系统结算的，不属于宁波基本医保目录，应由个人支付的药品费用、医疗服务费用、医用耗材费用，其中责任免除内的费用不在保障范围内。院外处方配药费用不属于院内自费医疗费用范围。上述费用中包含使用医保个人账户历年结余资金或家庭共济账户抵扣的纳入本方案可报销范围的费用。自费医疗费用不包括宁波基本医保政策中的个人承担、个人自付（不含基本医疗保险目录范围内超限价部分的费用）、个人自负医疗费用、大病保险中的合规医疗费用及浙江省罕见病用药保障机制的医疗费用、基本医疗保险目录范围内超过医保限定使用范围的费用。

（三）关于责任一使用基本医疗保险的提示。

被保险人在保险期间未经宁波市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险报销的医疗费用，属于责任一保障范围内的医疗费不纳入本产品报销范围。

（四）关于责任二恶性肿瘤自费药品费用的提示。

恶性肿瘤自费药品费用是指同时符合下列条件的药品费用:

（1）药品说明书规定的适应症范围为恶性肿瘤;

（2）不属于宁波市基本医疗保险、大病保险相关目录和政策规定的范围，应由个人支付的药品费用。

（五）关于异地就医的提示。

（1）责任一浙江省内（不含宁波市）医院产生的费用按85%计入累计理算金额；医院产生的费用按75%计入累计理算金额。

（2）责任二、责任三仅限宁医院专科医生开具处方且在宁波市内医保定点药店购买药品，医院开具的处方，或未在宁波市内医保定点药店购买的药品均不予赔付。

（六）关于费用补偿型医疗保险的提示。

本产品为医疗费用补偿型，总体给付原则是各方（包括但不限于基本医疗保险、大病保险、医疗救助、公费医疗，工作单位、侵权人或侵权责任承担方及商业保险机构等）汇总对自费医疗费用给付的金额不超过参保人实际支出的自费医疗费用。

三、免除责任

因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，保险公司不承担给付保险金的责任。

（一）中华人民共和国相关法律、法规、政策、文件规定不予支付的事项；被保险人违法、违规行为产生的医疗费用；

（二）应当从工伤保险基金中支付的，应当由第三人负担的，应当由公共卫生部门负担的；

（三）被保险人在保险期间未经宁波市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险报销的医疗费用，属于责任一保障范围内的医疗费不纳入本产品报销范围；

（四）在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外接受诊疗或发生医疗费用的；

（五）使用未经中国药品监管部门注册批准的药品；定点医疗机构临床诊疗不符合因病施治原则而产生的药品费用、不符合国家药品监管部门批准的药品说明书适应症或用法用量的药品费用；相关医疗材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的特征的药品；每次院外带药或处方外配药超过壹个月以上部分的药品费用（慢性病病种配药政府相关部门另有规定的除外，按相关规定执行）；

（六）使用宁波基本医保适用的《国家基本医疗、工伤保险和生育保险药品目录》及相关规定中不予给付的下列药品：营养补充类药品，免疫功能调节类药品以及中药饮片类药品；

（七）口腔材料、人工关节、人工关节配件、人工晶状体、避孕材料、辅助生殖材料、人工耳蜗、乳房填充物等医用耗材费用；床位费、康复、口腔颌面一般手术、矫正、整形、会诊等相关医疗服务费用；

（八）当次手术或住院社会医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用；

（九）非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用；

（十）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费），各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用；

（十一）特需医疗（新生儿出生记录、激光近视治疗技术、预约门诊诊疗服务和特需门诊服务、血液去脂术、脐带血造血干细胞自体库储存费用、自体血保存、医学整形服务（包括口腔正畸）、口腔种植、特需自选体检服务、新生儿特殊护理、高档特需病房、院际会诊服务、家庭医护保健服务、专业性尸体整容等）费用；

（十二）保险期间新纳入基本医疗保险、大病保险、浙江省罕见病用药保障的药品，自纳入之日起发生的费用；

（十三）被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人个人原因未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的同类药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人个人原因未领取援助药品，而在宁波市内医保定点药店购买的同类的药品费用；

（十四）被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药而产生的费用；（注：耐药是指以下两种情形之一：A）实体肿瘤病灶按照实体瘤治疗疗效评价标准（RECIST）出现疾病进展；B）非实体瘤（包括白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或肿块较小难以发现，经规范治疗后，按中国临床肿瘤学会（CSCO）、中华医学会血液分会、中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、国家卫健委、美国国家综合癌症网络（NCCN）等专业机构的指南规范，对患者的骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论。）

（十五）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱，核爆炸、核辐射或核污染。

四、理赔申请与受理

（一）责任一“一站式”结算

在浙江省内就医通过基本医保实时刷卡或扫码结算的符合责任一的费用可在医疗机构进行“一站式”结算，即与基本医保同步结算。

（二）责任一“零星报销”结算

对于被保险人发生的不满足刷卡或扫码“一站式”结算情形且符合理赔条件的医疗费用，实行零星报销理赔。在符合宁波市社会医疗保险相关政策规定的前提下，如被保险人因特殊原因在本市或异地就医未能及时进行医保联网结算的，需到承保机构指定的窗口办理。

（三）责任二、责任三、责任四理赔申请流程

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