病例分析室NO77子宫内膜异位症
2021-7-22 来源：不详 浏览次数：次分享人：范佳颖
单位：广州市妇女儿童医疗中心
病例简介患者黄某，女，8岁，00-07-16于广州市妇女儿童医疗中心就诊。
主诉：未避孕未孕年。
现病史：年1月一直备孕未孕，未行治疗。1岁月经初潮，LMP：00-8-5，7/30天，量中，痛经（+-），NRS：3分，无性交痛，无CPP。G1P1A0（年顺产）。无COC服药史及GnRH-a史。
既往史：既往体健，否认药物过敏史，否认输血史，否认手术外伤史，否认系统性疾病史。无吸烟饮酒史。
孕产史：G1P1A0，顺产1次。
家族史：无特殊。
体格检查：身高：cm，体重：70kg，BMI：7.34kg/m。余无阳性体征。
专科查体：外阴无异常，阴道畅，分泌物正常，宫颈柱状上皮异位，触血（-），宫体前位，常大，活动好，压痛（-），附件未及异常，后穹隆无触痛。
辅助检查：
血清胰岛素测定（INS）：11.80Uu/mL。
AMH：8.0ng/ml。
CA-15：3.10U/mL。
血常规、凝血功能、肝肾功能、甲功等未见明显异常。
宫颈分泌物CT（-）NG（-）MG（-）UU（-）。
00-07-16盆腔超声：子宫大小正常，宫肌回声欠均匀，宫内膜厚6mm，其内见一个高回声团，大小为9×5×9mm，边界欠清，未探及明显血流信号。左侧附件见一囊性包块，大小：3×33×33mm，边界清，内为无回声区。
初步诊断：1.继发性不孕.附件囊肿3.子宫内膜息肉
诊断依据:①规律性生活未避孕未孕年。②超声提示附件囊肿及子宫内膜息肉。③CA-15：3.10U/mL。
诊疗过程诊疗思路：患者不孕诊断明确。男方精液检查正常，女方月经规律，无盆腔炎性疾病病史，无流产史，宫颈分泌物正常。超声提示内膜异位囊肿，考虑不孕症病因可能为子宫内膜异位症。超声同时提示有内膜息肉可能，故行宫腔镜联合腹腔镜手术治疗，全面评估盆腔及宫腔状态，以明确不孕症因素并给予去除病因治疗，并根据术中情况制定后续妊娠计划及方案。
治疗方案：生殖外科手术。
手术方式：宫腔镜联合腹腔镜及双侧输卵管通液。
手术日期：00-08-17
术中所见：
腹腔镜下见左侧输卵管系膜囊肿，大小约3*3*3cm。子宫直肠陷窝见一紫蓝色结节，范围约5×3cm，为内膜异位病灶。
宫腔镜下见宫腔形态正常，宫腔内呈草莓征样改变，子宫后壁可见内膜不规则增厚，双侧输卵管开口可见。
输卵管通液：双侧输卵管通畅，双侧输卵管伞端可见粘连桥。
手术名称：腹腔镜下盆腔子宫内膜异位病灶切除术及电凝术+双侧输卵管伞端粘连松解术+左侧输卵管系膜囊肿剔除术+宫腔镜检查+内膜活检术+双侧输卵管通液术。
术后病理：1.（子宫直肠窝异位病灶）符合子宫内膜异位。.（左侧输卵管系膜）副中肾管囊肿。3.（宫腔）子宫内膜增生反应，未见子宫内膜息肉的组织学改变。
术后诊断：1.盆腔子宫内膜异位病灶（Ⅰ期）；.左侧输卵管系膜囊肿
术后妊娠计划：自然妊娠
术后随访：
第一次月经复潮，LMP：00-9-1，NRS：6分。月经第14天，给予地屈孕酮10mg，bid，1天。未妊娠。
第二次月经复潮，LMP：00-10-3，NRS：7分。月经第1天监测排卵，有排卵，月经第14天给予地屈孕酮10mg，bid，1天。未妊娠。
第三次月经复潮，LMP：00-10-9，NRS：0分，月经第14天给予地屈孕酮10mg，bid，1天。妊娠。
00-1-04复诊：停经35天，血HCG.84mIU/mL。P9.50nmol/L。
00-1-18复诊：停经49天，超声：孕7周，宫内妊娠。
小结盆腔子宫内膜异位症是女性不孕症常见且隐匿性病因，目前尚无无创性的诊断方法，临床上需要通过腹腔镜进行诊断与治疗，以期达到术后自然妊娠的目的。但由于手术治疗不能解决内异症患者不孕的内分泌因素及免疫因素，且术后易复发。因此，术后妊娠管理仍是患者获得妊娠的重要环节。内异症为激素依赖性疾病，目前临床上预防复发的方法均为卵巢抑制性药物，用药期间无法自然妊娠。地屈孕酮是目前唯一既可抑制内异症病灶，又不影响排卵的孕激素，同时改善黄体功能，提高术后自然妊娠率。该患者术后后半周期给予地屈孕酮，术后用药3个月获得妊娠，为内异症性不孕手术治疗联合地屈孕酮术后管理的经典案例。
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