默沙东生殖医学高峰论坛会议精粹传承生命
2019-12-31 来源：不详 浏览次数：次年5月7日，默沙东生殖医学高峰论坛在上海召开。本次大会医院乔杰教授、医院全松教授担任大会主席，大会报告邀请来医院彼得·胡迈丹（PeterHumaidan）教授、美国南加州大学医学中心罗伯特·布斯坦福（RobertBoostanfar）教授、德国石勒苏益格-荷尔斯泰因大学乔治·格里辛格（GeorgGriesinger）教授、台医院陈思原教授、医院徐艳文教授、医院叶虹教授等国内外专家学者，共同交流促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂方案，分享生殖领域最新研究成果和临床诊疗经验，通过跨国界的学术交流，将中西方的学术理念、经验进行碰撞，相信必将对我国学者的学术研究和临床工作带来助益。现整理大会精华内容，以飨读者。
深述理念，探索以患者为中心的生殖医疗的进展生殖医学领域中患者关爱的进展
Griesinger教授在大会报告中指出，体外受精联合胚胎移植技术（IVF）的概念始于自然周期，发展至今已有多种技术手段和方法用于这项治疗，但患者本身因素将对治疗产生各种影响，因此，采取以患者为中心的方案具有重要作用。
采取患者为中心方案能够获得最佳风险/获益比，降低卵巢过度刺激综合征（OHSS）风险，降低复杂度以及患者负担，提高累计活产率和患者治疗的依从性，同时能够及时地报告与患者相关的结果。研究数据也显示，GnRH拮抗剂方案可以使IVF患者更便捷和安全地接受治疗，OHSS大幅降低是可能的，而选择治疗方案时需要考虑患者的各项参数。
GnRH拮抗剂方案是否已获得应有地位？
Boostanfar教授在大会报告中表示，加尼瑞克于年起应用于接受IVF控制性卵巢刺激的女性，可预防过早出现的黄体生成激素（LH）峰。与GnRH激动剂相比，加尼瑞克可有效缩短治疗时间，减少潜在的精神负担。但在拮抗剂和激动剂治疗选择的时候，仍存在一定争议，部分医生对将拮抗剂作为IVF治疗的主要手段心存顾虑。
因此，具体来看循证证据给出的答案。多项研究结果证实，GnRH拮抗剂方案较GnRH激动剂长方案具有以下优势：缩短治疗周期、降低促性腺激素的使用量、取卵时间灵活、只在需要抑制内源性LH峰时使用、降低OHSS的风险、药效迅速且可逆。Cochrane系统综述也表明,与GnRH激动剂长方案相比，GnRH拮抗剂方案周期更短、方案更简单，且活产率相当，GnRH拮抗剂方案显著降低重度OHSS发生率，因此确立了从GnRH标准长方案向GnRH拮抗剂方案改变的道路。
GnRH激动剂扳机这一新方法，我们位于何处？
Humaidan教授详细阐述了使用GnRH激动剂扳机的理论基础及应用过程中黄体支持方案。GnRH激动剂扳机的使用使得OHSS发生风险显著降低或可完全避免，在IVF过程中获得更多的MⅡ期卵泡数，没有如人绒毛膜促性腺激素（hCG）对子宫内膜容受性和卵母细胞质量的不良影响，患者使用更方便，更多生理获益。在GnRH拮抗剂方案治疗周期中如何使用GnRH激动剂扳机？采用GnRH激动剂扳机和根据卵巢对刺激的反应，进行个体化hCG黄体支持。所有使用GnRH拮抗剂方案的患者都可使用GnRH激动剂扳机，同时使用调整后的黄体支持或者将卵子全部冷冻。
细看实践，GnRH拮抗剂方案的临床经验分享由激动剂转换成拮抗剂方案的台湾经验
陈思原教授在报告中对台湾地区所积累的GnRH拮抗剂方案相关经验进行了详细介绍。
当前，台湾地区临床实践中无论在高反应、正常反应及低反应各个患者人群当中，都将GnRH拮抗剂方案作为一线治疗的方案。同时，使用GnRHa扳机能够有效预防OHSS的发生，提高治疗的安全性。特别是用在胚胎种植前基因诊断（PGD）、胚胎植入前遗传学筛查（PGS）、卵子冷冻、卵子捐献中更为方便、减少患者痛苦。
GnRH拮抗剂在正常反应人群的应用
徐艳文教授指出，临床应用过程中，GnRH拮抗剂方案除卵泡发育同步性稍低外，其他方面都优于激动剂方案，为临床医生提供了更多的治疗选择。一项荟萃分析纳入45个随机对照临床研究（RCT研究），结果显示拮抗剂和激动剂方案的活产率没有显著性差异，但OHSS率显著降低（OR值0.43）。不过临床妊娠率在拮抗剂组也较低，这点需要临床医生正确看待，不能直接否定。
拮抗剂方案需注意启动时机和启动剂量。拮抗剂方案的启动时机如何决定？应考虑患者的月经周期、窦卵泡大小以及雌激素的水平。启动剂量需要考虑患者的年龄、体重指数、总窦卵泡数、血清FSH值、抗苗勒管激素（AMH）、月经周期长度等，此外还包括卵巢体积和吸烟状态等因素。此外，拮抗剂方案的剂量调整需更谨慎。
对于拮抗剂的添加时机，正常反应人群中刺激第五天开始添加拮抗剂，最迟不超过刺激第六天。此外，还需要注意的是LH逃逸峰高发因素包括体重大、卵巢储备差和垂体反应性增加等。扳机时机有一定的弹性范围。
最后，徐教授介绍了其中心临床资料，显示拮抗剂方案相较于短效长方案和长效长方案都能够降低GnRH使用天数和使用总量，为患者提供更多方便。
固定方案灵活方案的思考
叶虹教授报告中表示，拮抗剂添加时机选择的目的为抑制早发LH升高，防止过早黄素化的发生、维持稳定的卵泡发育环境、避免内膜容受性的破坏。
拮抗剂方案主要包括固定方案和灵活方案两种形式，固定方案周期第五天或第六天开始；灵活方案则是根据卵泡直径、雌二醇（E2）及LH水平来决定拮抗剂起始时间。年起对固定方案逐渐展开相关研究，到了本世纪初，为探寻个体化拮抗剂方案优化妊娠结局，同时也思索是否可以通过增加监测次数来减少拮抗剂方案中拮抗剂用量，从而对灵活方案展开探索。
其实两种方案在本质上只是根据不同标准确定拮抗剂添加时机的两种形式，提供了更多的临床治疗模式选择。如果不区分人群和不考虑医疗中心实际流程实施是否方便，简单地说哪种方案更好是没有意义的。同时，在启动前应对患者充分评估、识别患者特点，在治疗中针对患者特点合理安排监控，及时调整，从而达到个体化治疗的目的。
高端对话：探索GnRH拮抗剂临床应用中的具体问题在内容丰富又有高度的学术报告之后，大会还组织三个分会场，其中既有外国学者，又有国内专家，分别针对拮抗剂在高反应人群中的应用、拮抗剂的添加时间、拮抗剂的剂量调整、拮抗剂扳机的策略等问题展开了一对一的专题对话与探讨，并分享了拮抗剂临床实践的经验，共同探讨了临床诊疗方法中的异同。
本次会议为促进国内外对于拮抗剂方案理念的交流搭建了良好的学术平台，学术内容丰富、现场气氛热烈，受到与会专家学者的好评，必将提高我国生殖领域诊疗理念与实践水平。
总结与展望本次默沙东生殖医学高峰论坛的顺利召开，为默沙东生殖周系列活动拉开了帷幕。随后，默沙东生殖周系列活动还将邀请参本次会议的Humaidan教授、Boostanfar教授、Griesinger教授及陈思原教授在国内合肥、上海、杭州、深圳、太原、武汉、西安等城市进行巡讲报告，将学术理念更好地与我国各地学者进行深入交流。同时，默沙东公司还在积极探索电子学术平台，本次生殖周活动中上线了“HOPE连线”平台，其将为生殖领域临床医生提供实时、快速的学术服务内容，不断从多个维度为我国生殖疾病的诊疗实践提供源动力。（青云整理）
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