关注天一甬宁保火热投保中,9个热

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近些天，市民投保“天一甬宁保”的热情高涨。截至10月26日上午10时，象山参保人数已达到12.36万，参保率为24.08%。随着截止日期的日益临近，县医疗保障局收到的市民咨询也越来越多，问题主要集中在理赔范围、如何理赔等方面。对此，记者进行了整理归纳↓↓↓

问

纳入医保目录，但因不符合限用条件而自费的药品，甬宁保可以赔付吗？

答

不能赔付。例如，紫杉醇(白蛋白结合型)注射液是医保目录内乙类药，限联合化疗失败的转移性乳腺癌或辅助化疗后6个月内复发的乳腺癌患者，如果肺恶性肿瘤患者使用该药品则不能赔付。

问

医保目录外药品，但不符合药品适应症，甬宁保可以赔付吗？

答

不能赔付。例如，医保目录外药品可瑞达（帕博利珠单抗注射液）适用于经一线治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗，如果膀胱恶性肿瘤患者使用该药品则不能赔付。

问

我住院做手术，使用了医保目录外的自费材料，总共3.8万元，甬宁保可以赔付吗？

答

可以赔付。测算最高可以赔付元。算法如下：（-）×20%（非既往症）+（-）×80%（非既往症）=。但要注意的是，并不是所有手术的所有自费材料都可以纳入甬宁保的理赔，如口腔材料、人工关节、人工关节配件、人工晶状体、辅助生殖材料、人工耳蜗等医用耗材费用就不能纳入甬宁保的理赔。

问

符合适应症的医保目录外药品，在药店购买的，甬宁保可以赔付吗？

答

不一定。如果是因恶性肿医院就诊时医生开出处方且在宁波市内医保定点药店购买的符合疾病适应症及用法用量的药品，可以纳入甬宁保赔付范围。如果不是因恶性肿瘤在宁波市内药店购买药品，则不纳入甬宁保的赔付，如果在宁波市外药店购买药品也不纳入甬宁保的赔付。

问

纳入甬宁保的自费费用没超过2万元可以赔付吗？

答

不一定。年版的甬宁保起付线是2万元，如果纳入甬宁保的自费费用没超过2万元，就得不到赔付；年版的甬宁保起付线下降到元，只要纳入甬宁保的自费费用超过元，就可以赔付元以上的部分了。例如，年，纳入甬宁保的自费费用是1.8万元，可以得到赔付金额最高元，计算公式如下：（-）×20%（非既往症）=。

问

住院后，是不是所有我自己付的钱都可以纳入甬宁保的理赔范围？

答

不是。一笔住院医疗费中，包含了“完全纳入医保统筹”、“部分纳入医保统筹”、“完全不纳入医保统筹”三部分，其中，仅“完全不纳入医保统筹”的部分才有可能纳入甬宁保的理赔范围。例：某人年住院医疗费用总额10万元，医保支付8万，自己付了2万元，其中属于“完全不纳入医保统筹”的有1.6万元。但因营养补充类药品、中药饮片类药品、伙食费、床位费、陪客躺椅费等不能纳入甬宁保理赔范围，如果以上这些费用有元，最后能纳入甬宁保理赔范围的为1.2万元。

问

在交通事故中，我受伤了，是对方全责，但他拿不出我的医疗费，医保不给报，甬宁保可以报吗？

答

不可以。属于第三方责任的或工伤的费用不纳入甬宁保的理赔范围。

问

我年纪大了，医生建议我做个全面的体检，包括特需诊疗费、高额的检查费等，这些医保都自费的，是不是可以在甬宁保报销？

答

不可以。各种健康体检、美容整形、装配假肢或助听器、口腔种植、激光近视治疗技术、特需服务、院际会诊服务、等发生的费用都不是甬宁保报销范围。

问

我父亲因肝恶性肿瘤需要进行肝移植，听说肝移植是医保目录外的项目，甬宁保能报销吗？

答

可以。以未列入医保服务项目目录的手术和治疗为主要手段或目的的住院过程发生的费用不能医保报销，但是可以单独申请甬宁保的报销，甬宁保可以将其中医保目录外的项目按规定列入报销范围。例如，肝移植术住院时产生的目录外的治疗性西药、材料及手术项目都可列入报销范围。需要注意的是与器官源相关的费用不列入报销范围。

来源：象山县传媒中心

作者：郑勤

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